Que nuestra tarea como médicos está plagada de aciertos y de errores, es una obviedad. Existe un sesgo en el reporte de los yerros, son los diagnósticos correctos y/o los tratamientos salvadores los que predominan en las revistas médicas. A pesar de esta realidad, diariamente convivimos con el error, y probablemente sea una de las mejores herramientas educativas que nos brinda nuestra profesión.
Las distintas especialidades médicas trabajan con diferentes modos de fallar. Un error en una especialidad quirúrgica podría ser mortal para el paciente, aunque por otro lado, tampoco deja de ser cierto que un diagnóstico clínico incorrecto o un esquema antibiótico inadecuado puede culminar con el mismo final. La convivencia con la incertidumbre suele ser patrimonio de las especialidades clínicas que no trabajan con la certeza de un hueso roto o un apéndice inflamado. Tampoco solemos pensar en la entrevista médica como un espacio donde se cometen múltiples desaciertos, y aunque asumo el riesgo de equivocarme por la falta de precisión estadística, me atrevo a plantear que es la entrevista el espacio donde se cometen mayor cantidad de errores, ya sea por frases desacertadas que soltamos a nuestros pacientes, silencios innecesarios o incluso gestos que compartimos, desconociendo completamente el impacto que tienen estas acciones sobre el proceso salud/enfermedad de nuestros pacientes/familiares. Sin ir más lejos, una manera inadecuada de comunicar la muerte de un paciente a un familiar puede culminar en un duelo patológico que lleve años resolver.
Para que se cometa un error ya sea diagnóstico y/o terapéutico debe existir un momento previo en el cual se haya pensado la situación clínica. Existen varias maneras de cómo los médicos ejercemos el razonamiento clínico. Para sintetizarlo podemos plantear dos modos. Por un lado tenemos una forma más consciente donde el médico escucha al paciente, lo revisa, piensa en los diagnósticos diferenciales probables, solicita estudios complementarios, se realiza una búsqueda bibliográfica. Luego de este camino, desecha o confirma hipótesis. A este modo de razonamiento clínico se lo denomina analítico y es aquel que nos enseñan tanto en la formación de pre como de posgrado. Por otro lado, existe otro modo más abreviado, inconsciente, basado en la experiencia y muy utilizado en la práctica clínica, que es el denominado reconocimiento de patrones. Uno atiende a un paciente y de acuerdo a lo que los hallazgos de la anamnesis y el examen físico arrojen, el médico evoca casos similares y realiza un diagnóstico sin plantearse otras alternativas. En la práctica médica estos dos modos de razonamiento clínico conviven a diario y muchas veces resulta difícil poder diferenciar cuál de ellos predomina a la hora de hacer un diagnóstico o indicar una terapéutica.
Los artículos que habitualmente leemos durante nuestra formación de posgrado, sobre todo cuando se tratan de enfermedades infrecuentes, son de reportes de casos clínicos o series de casos. Allí encontramos una detallada descripción al modo tradicional de razonamiento analítico acerca de cómo un colega o un grupo de colegas resolvieron la problemática que el paciente les traía. En estos casos uno imagina que la rareza de la patología y/o muchas veces la presentación inusual de una enfermedad prevalente derivaron en múltiples discusiones que llevaron por los más diversos caminos hasta alcanzar el objetivo.
Aquellos que tenemos práctica clínica sabemos que esos caminos están plagados de errores y también sabemos que esos errores se omiten durante las asépticas presentaciones de los casos.
Es por ello que este artículo intenta mostrar como el error y su reflexión se puede transformar en una poderosa arma de formación en ámbitos médicos.
En la bibliografía están descritos varios modos de error médico. Para graficar el lugar que ocupa este tema en las publicaciones médicas, ingresamos en PubMed y colocamos como término Mesh: “medical errors”. Haciendo un promedio sencillo sobre el total de publicaciones en PubMed, podemos afirmar que aquellos artículos donde se analizan cuestiones relacionadas a errores médicos representan el 0,37% de toda la bibliografía.
En nuestra práctica, a modo esquemático, solemos llevar a cabo conductas preventivas, diagnósticas y terapéuticas.3 Y es en esos tres momentos de la atención médica donde solemos cometer errores.
En relación a las equivocaciones diagnósticas, un artículo de JAMA2 analiza el tema en el contexto de la práctica en clínica médica. Describe básicamente tres tipo de errores:
– Error donde no hay culpa (“No-fault error”). Un término de difícil traducción donde se plantean básicamente dos circunstancias: una donde el médico se equivoca por una presentación inusual de una enfermedad y otra donde el paciente no colabora o intenta engañar al médico. Aquí la “culpa” recaería sobre el paciente…
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