Ecografía y Atención Primaria

A pesar de tener la impresión de abordar un asunto de absoluta originalidad al referirnos a la ecografía en Atención Primaria (AP), nada hay más alejado de la realidad. Hace casi 30 años Hahn y colaboradores publicaron experiencias de formación y capacitación de médicos de familia (MF) para la realización de ecografía obstétrica que sirvieron de base para el establecimiento de programas de formación propios del MF 1 que mostraron cómo las exploraciones realizadas por éstos eran costo-efectivas y se desarrollaban con estándares elevados de atención 2.

A lo largo de las últimas décadas médicos y médicas de familia formados y formadas en Ecografía han defendido la idoneidad del nivel de Atención Primaria para la utilización de esta disciplina en una gran cantidad de situaciones clínicas de la práctica habitual en las que resulta tremendamente eficaz en términos de aumento de capacidad diagnóstica y resolutiva, optimización de las derivaciones a Atención Especializada, acortamiento de los tiempos de atención y satisfacción de usuarios y profesionales del sistema 3. No obstante, se han publicado escasos estudios que refrenden este hecho en nuestro medio 4,5, a pesar de la existencia de una ingente oferta formativa por parte de las sociedades científicas de nuestro ámbito.

Algunas administraciones han apostado decididamente por dotar de ecógrafos los Centros de Salud (CS) y formar a sus profesionales para usarlos, con distintos niveles de ambición, planificación y evaluación posterior. Es de destacar el modelo del Servicio Madrileño de Salud, donde se ha planificado la dotación progresiva de ecógrafos en Atención Primaria empezando por los centros más motivados, con formación simultánea de los profesionales y seguimiento posterior, solicitando unos mínimos que de no conseguirse podrían motivar la retirada de los equipos y su dedicación a otros centros con más implicación. Sin olvidar a otras comunidades como la Gallega donde, ya hace años se dotó a la mayoría de Centros de Salud de Ecografía, o la Catalana y la Balear cuyos servicios de salud están en proceso actual de dotación y planificación, entendemos que en este momento crítico para Atención Primaria hechos como éstos distinguen qué administraciones realmente se toman en serio la dotación de tecnología resolutiva en sus servicios de AP.

Las tendencias actuales de la Ecografía realizada por no radiólogos, lo que se está denominando “point-of-care ultrasound”, “Ecografía a pie de cama” o también “Ecografía Clínica”, se dirigen a acercar la técnica al lugar y al momento clínico, dotándola de tres grandes ventajas simultáneas de las que hasta ahora había carecido: la de poder ofrecer respuesta inmediata a la pregunta asistencial, la de proporcionar al resultado la correlación clínica necesaria para la toma de decisiones, y el hecho revolucionario de que todo ello sea por parte del mismo profesional responsable de la atención e incluso, gracias a la irrupción progresiva de equipos portables de gran resolución, en el propio domicilio del paciente, lo que podemos considerar un “giro copernicano” de la Atención Primaria.

En todas las especialidades donde la Ecografía a pie de cama se está extendiendo, los escenarios de aplicación, la técnica exploratoria, el rendimiento esperable y las limitaciones de la prueba están claramente definidas, permitiendo a aquellos que reciben formación incorporarse a su práctica con curvas de aprendizaje relativamente breves, más aún tutorizadas. En el caso de los médicos de familia la dificultad estriba en nuestro papel generalista que nos hace potencialmente responsables de todos o de la mayoría de escenarios imaginables. En estas circunstancias es vital establecer con suficiente concreción las indicaciones y la utilidad de la Ecografía en aquellas situaciones muy prevalentes o de gran trascendencia clínica y por tanto, más coste-efectivas en las que su empleo modifica sustancialmente nuestra conducta y orienta con certidumbre nuestras decisiones. En la mayoría de ellas puede bastar una exploración más breve, con una sistemática más sencilla que las realizadas por otro especialista de forma reglada. Se entiende esto mejor si imaginamos un supuesto donde atendemos a un individuo con sospecha de cólico biliar en el que observamos deterioro clínico hemodinámico y mediante Ecografía abdominal descubrimos datos de colecistitis aguda con líquido libre en cavidad abdominal, o el de una mujer con test de gestación positivo y retraso menstrual de 4 semanas que presenta cuadro de abdomen agudo e hipotensión y en quien la ecografía pélvica muestra ausencia de embarazo en cavidad uterina con líquido libre en el fondo de saco de Douglas. La Ecografía Clínica estaría más que justificada y su realización inmediata con apenas unos pocos cortes permitiría tomar decisiones vitales para los pacientes y de incuestionable valor para la eficacia y la eficiencia del proceso asistencial.

De la idoneidad de la técnica en Atención Primaria y de la capacidad de los médicos de F para practicar la ecografía clínica nadie puede dudar en el momento actual 6 donde cada vez son más habituales las publicaciones 7–9 y las comunicaciones a congresos y jornadas de nuestro ámbito 10,11 realizadas por los propios médicos de familia y más unidades docentes de medicina familiar y comunitaria tienen contenidos docentes específicos. Los escenarios clínicos de aplicación en AP se están definiendo y ampliando constantemente (tabla 1) y las actividades formativas abarcan aquellas aplicaciones más novedosas y actuales como la Ecocardiografía elemental y la Ecografía pulmonar 12, porque ninguna de ellas es del todo ajena a nuestro ámbito.

Tabla 1.